Rutinműtétnek indult, sem a kismama, sem a baba nem élte túl.
Egy Varsóban történt tragikus eset rávilágított arra, milyen súlyos következményekkel járhat egy látszólag rutinszerű műtéti beavatkozás során bekövetkező műszaki hiba: egy várandós nő tervezett altatásos műtétje közben a beteg számára oxigén helyett más gáz érkezett az altatógépbe, ami miatt a nő állapota gyorsan romlott. Bár a szívmegállást az orvosi csapat ideiglenesen stabilizálni tudta, a várandós anya néhány nappal később, intenzív osztályos ellátás ellenére elhunyt, és a magzatot sem sikerült megmenteni. Az első vizsgálatok szerint a műtő infrastruktúrájában, a falban futó gázvezetékekben történt összekeveredés lehetett az oka, így a beteg nem az életmentő oxigént, hanem dinitrogén-oxidot kapott, amely önmagában nem alkalmas az oxigén pótlására, és csak oxigénnel együtt használható biztonságosan az altatás során.
Az esetben megszólaló aneszteziológus rámutatott, hogy az ilyen típusú hiba rendkívül ritka és nehezen felismerhető: az altatógép észlelheti ugyan, hogy a beteg lélegzik, és a mérőszámok eleinte nem feltűnőek, de ha az oxigénszaturáció csökken, az orvosok tipikusan az oxigénhiányt feltételezik, nem pedig azt, hogy a vezetékek hibás bekötése miatt nem is oxigén jut el a rendszerhez. A modern műtőkben a gázcsatlakozók különböző kialakítása elvileg megakadályozza az ilyen összekeveredést, azonban ha a falban maga a vezeték csatlakozik rosszul, akkor az altatógép műszerei sokáig nem jelzik idejében a hibát.
A szakemberek szerint az ilyen tragédiák rávilágítanak a műtéti környezet komplexitására és arra, hogy a biztonságos anesztézia nemcsak a személyzet gondos munkáján, hanem a műszaki háttéren és a rendszeres, alapos ellenőrzéseken is múlik. Bár a dinitrogén-oxid maga nem „elavult” vagy „veszélyes” szer, a hibás gázellátás az oxigén helyett fatális következményekhez vezethet. Az eset kapcsán felmerül a kérdés, hogy ilyen tragédiák milyen mértékben elkerülhetők volna korszerűbb altatási technológiák, szigorúbb műszaki ellenőrzések és folyamatos személyzeti képzés segítségével – ugyanakkor a szakma hangsúlyozza, hogy nem feltétlenül az altatóorvosok hibája, hanem a rendszer egészének integritása döntő egy ilyen esemény bekövetkezésekor.
Mit gondoltok? Írjátok meg a véleményeteket kommentben!
